Iniciativa pode colocar em risco a continuidade da campanha de imunização
Este documento tem por objetivo debater a aquisição e distribuição de vacinas contra a Covid-19 pela iniciativa privada, com especial enfoque ao PL 948/2021, que neste momento tramita na Câmara dos Deputados. O ponto de partida da análise a seguir é a preocupação acerca da melhor estratégia para assegurar a imunização da população brasileira.
O Brasil possui um Programa Nacional de Imunização (PNI) robusto e estruturado há mais de 40 anos. Atualmente, o programa é regulado pela Lei n. 6259/75 e compreende a compra federal e a distribuição descentralizada de imunizantes – isto é, por via de estados e municípios. O PNI, ao longo de sua história, já demonstrou bons resultados e se tornou referência internacional em casos como o da erradicação da poliomielite (e, consequentemente, da paralisia infantil) e da rubéola, ainda no século XX.
O sucesso do PNI é resultado, entre outras coisas, da existência dos Laboratórios Farmacêuticos Oficiais (laboratórios farmacêuticos públicos), que há décadas fornecem vacinas e medicamentos ao sistema de saúde brasileiro, cumprindo função estratégica para a saúde pública nacional. Entre os mais de 20 laboratórios oficiais brasileiros, destacam-se aqueles que produzem vacinas, como o Instituto de Tecnologia em Imunobiológicos da Fundação Oswaldo Cruz (Biomanguinhos/Fiocruz) e o Instituto Butantan. A sinergia entre o mecanismo de compra centralizada pelo Ministério de Saúde e a produção pública resulta nos bons índices que a imunização brasileira tem demonstrado historicamente.
A pandemia de Covid-19 é um desafio inédito para o PNI e para o SUS. Não apenas o Brasil, mas todos os países foram surpreendidos por sua agressividade. No mesmo sentido, houve um imenso esforço global unificado, que permitiu o desenvolvimento de vacinas em tempo recorde. O grande investimento em pesquisa e desenvolvimento de imunizantes e a adoção de novas regras regulatórias permitiu que no prazo de menos de um ano fossem registradas vacinas com qualidade, segurança e eficácia para serem usadas contra o novo coronavírus. A mera existência de vacina, no entanto, não é suficiente para assegurar a imunização. Após seu registro, há o desafio da produção.
A produção de vacinas é, atualmente, um dos principais desafios para a imunização contra a Covid-19. Não há capacidade industrial instalada para abastecer toda a população global, causando uma corrida generalizada entre os países pela aquisição de vacinas. Países com mais recursos e que se adiantaram na contratação de imunizantes têm vantagens em sua aquisição. O Brasil guarda sua vantagem relativa se comparado a outros países de renda média graças aos contratos de transferência de tecnologia e subsequente produção pública envolvendo a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) e o Instituto Butantan. O valor estratégico e a visão das duas instituições permitiram que o país tivesse acesso a duas vacinas até o momento (Covishield e CoronaVac).
Ainda assim, faltam vacinas. O SUS faz chegar ao usuário menos imunizantes do que a sua capacidade permitiria. A limitação, é preciso que se identifique, não está na rede ou na distribuição, mas na própria disponibilidade de vacinas, que se dá pela insuficiente oferta global de vacinas e de Insumos Farmacêuticos Ativos (IFA), que são os componentes básicos das duas vacinas produzidas atualmente no Brasil.
O Brasil, a despeito de ter iniciado a vacinação tardiamente é, em 5 de abril de 2021, o 45º país que mais vacinou pessoas em doses por mil habitantes, entre os países com mais de 500 mil habitantes. Isso ilustra a relativa eficiência dos equipamentos públicos pré-instalados, especialmente em nível estadual e municipal, e do SUS como um todo, e reitera que o limitante é a existência do insumo.
Sem a CoronaVac, produzida pelo Instituto Butantan, o Brasil ocuparia a 77ª posição no mesmo ranking. Desse modo, fica bastante evidente que não é necessário que a rede privada de saúde participe da imunização, já que a própria rede pública está vacinando menos do que poderia em razão da falta do produto.
Em relação à compra de imunizantes, é comum o argumento de que o setor privado seria capaz de adquirir mais imunizantes, aumentando o número de doses disponíveis. A suposição, no entanto, é falsa. A aquisição pelo setor privado resultaria em uma competição com o setor público, possivelmente aumentando os preços e a dificuldade de aquisição de imunizantes para uso no PNI, tendo, portanto, efeito contrário ao pretendido e dificultando ainda mais a imunização no Brasil. Uma compra centralizada pelo Ministério da Saúde, por outro lado, tem a vantagem de propiciar preços menores por unidade, dada a maior escala de compra.
Não por acaso as empresas farmacêuticas já sinalizaram que não estão abertas à negociação com o setor privado, tratando das contratações exclusivamente com Estados.
Além disso, a venda de vacinas ao setor privado é preocupante do ponto de vista da saúde pública. A imunização privada dificulta a execução de serviços de farmacovigilância, isto é, de monitoramento da qualidade, da segurança e da eficácia dos produtos após seu ingresso no mercado. Tais atividades são essenciais, especialmente para produtos recém lançados, como as vacinas contra a Covid-19, que ainda suscitam questões sobre efeitos adversos e eficácia em larga escala.
No mesmo sentido, a imunização privada traz riscos para as próprias pessoas jurídicas que adquirem as vacinas e aos usuários. O risco às pessoas jurídicas (sindicatos, empresas ou associações) está em sua possível responsabilização por efeitos adversos do imunizante. Uma vez que distribuem ou vendem as vacinas que adquirem, devem se responsabilizar juridicamente por possíveis efeitos adversos que o usuário venha a enfrentar. A situação é ainda mais arriscada para produtos sem registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), que é a autoridade brasileira responsável por assegurar a segurança, a eficácia e a qualidade de medicamentos e vacinas. Em recente decisão judicial que autorizou a compra privada de vacinas por um sindicato, o magistrado enfatizou a existência dessa responsabilidade privada.
A compra por associações privadas também aumenta o risco de fraude contra os usuários. O recente caso de empresários que adquiriram um suposto imunizante e promoveram uma vacinação clandestina em Minas Gerais é exemplificativo do que pode ocorrer em larga escala caso a compra privada seja liberalizada da forma como propõe o PL 948/2021: tirando a centralidade do SUS e permitindo que mais entes possam comprar doses, mais facilmente as pessoas podem ser convencidas a participar de uma imunização fraudulenta, sem garantia de procedência do produto. A Abrafarma (Associação Brasileira de Farmácias e Drogarias) divulgou nota no dia 31 de março alertando sobre a propagação de mensagens falsas, que se utilizavam do nome de redes de farmácias para vender falsas aplicações de vacina.
Ainda sob a perspectiva da saúde pública, a estratégia de imunização deve compreender grupos prioritários, a começar por pessoas em maior situação de vulnerabilidade, como idosos ou pessoas com condições de saúde específicas, ou pessoas que trabalham em ambientes com maior probabilidade de contágio, como professores e profissionais de saúde. Permitir qualquer critério distinto prejudica a estratégia nacional, atrasando a imunização generalizada da população e produzindo mais mortalidade.
Sob a perspectiva calculista da epidemiologia, não há qualquer justificativa para autorizar que pessoas com maior poder aquisitivo ou que simplesmente tenham um plano de saúde acessem a vacina antes dos grupos prioritários. A medida abriria espaço, inclusive, para o surgimento de novas variantes do vírus Sars-Cov-2, já que os critérios de saúde pública usados para definir os grupos prioritários levam em conta o objetivo primordial de reduzir o contágio e proteger os mais vulneráveis. Desviar vacinas desta dinâmica atrasaria a imunização coletiva, dando mais tempo para o surgimento de variantes, inclusive resistentes às vacinas.
Por fim, há que se ressaltar o fato de que permitir que usuários que podem pagar tenham acesso à vacina antes do resto da população é atentatório aos preceitos da dignidade humana e da bioética. A situação adquire uma dimensão ainda mais atentatória a tais preceitos em propostas que preveem que empresas que comprarem vacinas tenham algum tipo de isenção tributária do preço que pagaram na compra dos imunizantes, como no caso do PL 948/2021. Trata-se de uma inversão absoluta de valores, uma vez que o próprio Estado estaria pagando pela compra privada ao assegurar a isenção.
Sendo assim, projetos de lei que autorizam a comercialização privada de vacinas contra a Covid-19 desorganizam o sistema e aumentam as iniquidades de saúde ao invés de ampliar o acesso, como vem sendo equivocadamente divulgado. A oferta privada em contexto de escassez no PNI gera uma competição público-privada nas negociações. Da mesma forma, projetos de lei que determinam a cobertura da vacina pelos planos de saúde não têm, tampouco, o condão de ampliar o acesso, uma vez que garantem pagadores privados para a demanda das classes mais altas e médias, que são exatamente as que apresentam os melhores indicadores de saúde e foram melhor sucedidas no cumprimento do isolamento social.
Processo legislativo e embates judiciais
No dia 10 de março de 2021, o presidente Jair Bolsonaro sancionou o projeto de lei 534/2021, que autoriza a compra de vacinas por entes privados. O texto determina que, enquanto durar a vacinação de grupos definidos como prioritários pelo Ministério da Saúde, todas as doses adquiridas por empresas ou associações de classe deverão ser doadas para o Sistema Único de Saúde. Os compradores poderão dispor de 50% das doses – as demais terão de ser igualmente doadas ao SUS. No mesmo caminho, o PL 774/2021, apresentado em março de 2021 pelo deputado Carlos Henrique Gaguim (DEM/TO), altera a Lei dos Planos de Saúde de 1998 para obrigar as operadoras a cobrirem a vacinação. Mais recentemente, o PL 948/2021, do deputado Hildo Rocha (MDB/MA) busca autorizar por completo a aquisição privada de vacinas, inclusive de imunizantes sem autorização da Anvisa. O projeto ainda beneficia pessoas jurídicas que o fizerem, permitindo dedução integral do imposto de renda do preço pago na compra.
Esses exemplos colocam em evidência um tipo de disputa entre setor público e privado que deve se multiplicar nos próximos meses. Logo após a sanção da lei 14.124/2021, a ABCVAC (Associação Brasileira das Clínicas de Vacina) se manifestou contra o texto afirmando que ele não serve às clínicas privadas de imunização, que não teriam condições de doar as doses aos SUS. Outro caso notório é o da Anamages (Associação Nacional dos Magistrados Estaduais) e mais cinco outras organizações sindicais e corporativas, que ganharam decisões favoráveis em primeira instância para importar vacinas aprovadas em agências sanitárias internacionais, sem a necessidade de se submeter ao processo de autorização e registro junto à Anvisa. A AGU (Advocacia-Geral da União) recorreu e afirmou que esse tipo de iniciativa “coloca em risco a saúde de milhões de brasileiros”.
Enquanto durar o cenário de escassez de oferta (ainda que provocada pela resistência das próprias farmacêuticas em ampliar o acesso às tecnologias), qualquer iniciativa que amplie a participação do setor privado na aquisição de doses colocará em risco a continuidade da campanha de imunização.
Assinam a nota:
Conselho Indigenista Missionário – Cimi
Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor – Idec
Instituto de Estudos Socioeconômicos – Inesc
Instituto Ethos de Empresas e Responsabilidade Social
Oxfam Brasil
Sociedade Brasileira para o Progresso da Ciência – SBPC
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